書式のダウンロード＆印刷 ／ 自宅で記入して持参したいとお考えの患者さまに最適
初診時の書類 『 問診票 』と、手術を受ける時に欠かせない『 手術同意書 』
来院初診時に記入して頂く問診票と、中絶手術を受ける時に欠かせない手術同意書を、あらかじめ、ご自宅で印刷してご記入できます。
ご自宅で印刷し、ご記入したのち、来院時にご持参ください。
分からない項目は、ご来院されてから当院職員にお聞きになってご記入ください。
ご来院した時に受付窓口で問診票をお受け取りになりご記入されても構いません。
◆『 問診票 』はこちら
◆『 手術同意書 』はこちら
託児を希望する時の書類（1泊以上の入院を要する手術の時は託児不可）
託児室ご利用の際、来院時に記入して頂く託児承諾書と託児問診票を、あらかじめ、ご自宅で印刷してご記入できます。ご自宅で下の (１)＋(２) をどちらも印刷し、ご記入したのち、来院時にご持参ください。
日帰り手術の当日に、お子さまの託児をご希望の患者さまは、下の(１)＋(２)の提出が必要です。
分からない項目は、ご来院されてから当院職員にお聞きになってご記入ください。
ご来院した時に受付窓口で各書類をお受け取りになりご記入されても構いません。
(１)『託児承諾書／当院で託児するのが初めての患者さま用』はこちら
(２)『託児問診票／日帰り手術当日の患者さまの託児用』はこちら
※体調の良くないお子さまや、咳やくしゃみ鼻水、発熱など症状のあるお子さまは、託児できません（病児の託児は禁止）。そのような場合は、お子さまを連れてのご来院はご遠慮ください。旦那さまなどご家族にお子さまを預けてご来院ください。当院は、土日祝も診療や手術を行なっております。
下の画像をクリックしますと、WEB予約の画面に進みます。↓
※診察の予約です。手術の予約ではありません。
※手術の予約をするかどうかは、診察を受けたあとにその場で決めても良いですし、予約せず帰宅してから考えることもできます。予約する場合は再び来院が必要です。
